เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/441 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย คำภู  แสนโคตร อายุ (Age) : 64 ปี 11 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-02   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-02 19:05:06 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-02 19:05:55 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-02 19:06:24 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-01-02 19:07:00 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________