เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/437 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : ร.ต. มนูญ  พิมพา อายุ (Age) : 79 ปี 8 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-12-20 141/76 98 37.4 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-12-21 16:17:19 ยามะเร็ง 60 / ซีซี   2014-12-21 16:17:28 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2014-12-21 16:17:38 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2014-12-21 16:17:47 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2014-12-21 16:17:55 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-12-21 16:18:04 หมอกบ่วาย 60 / CC   2014-12-21 16:18:13 FBC 2 / เม็ด   2014-12-21 16:18:24 วิตามินซี 2 / เม็ด   2014-12-21 16:18:33 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-12-21 16:18:41 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________