เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/413 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บุญมี  สุริโย อายุ (Age) : 60 ปี 8 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-11-30   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-11-30 11:48:00 ยามะเร็ง 1 / เม็ด   2014-11-30 11:48:11 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2014-11-30 11:48:25 น้ำสาบาน 50 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________