เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/353 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  เสงี่ยม  หงษ์เจริญ อายุ (Age) : 65 ปี 5 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-10-12 รัปทานอาหารได้น้อย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-10-13 14:42:09 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2014-10-13 14:42:18 น้ำสาบาน 30 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________