เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/524
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญจันทร์  ภูมิพัฒน์
อายุ (Age) : 84 ปี 0 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2010-11-09 มีประวัติทานอาหารดิบเป็นประจำ ทานสุรา
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2010-11-10 14:29:42 ยามะเร็ง 2 / เม็ด
  2010-11-10 14:29:54 ล้างโรค 100 / ซีซี
  2010-11-10 14:30:04 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2010-11-10 14:30:16 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด
  2010-11-10 14:30:28 FBC 2 / เม็ด
  2010-11-10 14:30:35 วิตามินซี 2 / เม็ด
  2010-11-10 14:30:57 ยาขาว 15 / ช้อนชาครึ่ง
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________