เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/338 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุดธิดา  อินทร์ศิริ อายุ (Age) : 63 ปี 4 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-10-01 แน่นท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-10-01 12:19:28 ยามะเร็ง 60 / ซีซี   2014-10-01 12:19:38 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-10-01 12:19:51 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2014-10-01 12:20:48 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-10-01 12:20:56 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2014-10-01 12:21:05 วิตามินซี 2 / เม็ด   2014-10-01 12:21:11 FBC 2 / เม็ด   2014-10-01 12:22:04 ยาขาว 15 / ชช     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________