เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/336 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ปิ่น  เข็มรัตน์ อายุ (Age) : 75 ปี 7 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-10-29 ปวดท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-10-01 11:49:19 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2014-10-01 11:49:30 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-10-01 11:49:44 หมอกบ่วาย 60 / CC   2014-10-01 11:49:53 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2014-10-01 11:50:06 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2014-10-01 11:50:23 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2014-10-01 11:50:32 มหากำลัง 1/2 / ช้อนชา   2014-10-01 11:50:41 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-10-01 11:50:47 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2014-10-01 11:51:19 วิตามินซี 2 / เม็ด   2014-10-01 11:51:29 FBC 2 / เม็ด   2014-10-01 11:52:11 น้ำมันไพล 1 / ขวด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________