เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/335 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประเจน  อภิรมย์ชวาล อายุ (Age) : 92 ปี 9 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-09-27 มะเร็งปอด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-10-01 11:27:01 ยามะเร็ง 60 / ซีซี   2014-10-01 11:27:19 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-10-01 11:28:54 ล้างโรค 1 / ถ้วยกาแฟ   2014-10-01 11:31:08 มะเร็งประสาท 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________