เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/324
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิรชัย พานิจจะ
อายุ (Age) : 66 ปี 9 เดือน 6 วัน
การวินิจฉัยโรค Other ระดับผู้ป่วย Stage 3
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
2014-09-29
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
