เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/522 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ชม  สุริแสง อายุ (Age) : 67 ปี 8 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-11-06 เป็นมะเร็งสมองและลามไปที่ปอด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-11-10 13:52:55 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2010-11-10 13:53:12 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-11-10 13:53:21 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-11-10 13:53:31 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-11-10 13:53:41 ล้างโรค 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________