เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/321 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง จันทร์ดี  ดอนเป๊ะ อายุ (Age) : 85 ปี 4 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-09-23 มีไข้ ปวดท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-09-29 17:04:33 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2014-09-29 17:04:43 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-09-29 17:05:31 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2014-09-29 17:06:41 ล้างโรค 60 / ซีซี   2014-09-29 17:06:58 จันทน์ลีลา 2 / เม้ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________