เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/315 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย รัก  อ่อนนิ่ม อายุ (Age) : 56 ปี 1 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  Lymphoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-09-18 ปวดคอ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________