เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/303 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิทยา  อาจหาญ อายุ (Age) : 47 ปี 6 เดือน 15 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-09-12 ปวดท้องแน่นท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-09-14 11:43:14 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2014-09-14 11:43:25 น้ำสาบาน 50 / ซีซี   2014-09-14 11:43:39 บำรุงธาตุ 50 / ซีซี   2014-09-14 11:43:48 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-09-14 11:44:00 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2014-09-14 11:44:12 FBC 2 / เม็ด   2014-09-14 11:44:21 วิตามินซี 2 / เม็ด   2014-09-14 11:44:36 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด   2014-09-14 11:45:09 ยาขาว 20 / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________