เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/273
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย คำใส  สวนแดง
อายุ (Age) : 75 ปี 5 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2014-08-18 แน่นอึดอัดท้อง ท้องบวมโต ถ่ายลำบาก
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2014-08-18 16:06:36 ล้างโรค 60 / ซีซี
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________