เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/274 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญสี  สีทาแก อายุ (Age) : 68 ปี 3 เดือน 22 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-08-18 ปวดท้อง นานๆครั้ง ปวดร้าวไปหลัง มีคลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ทานอาหารได้เล็กน้อย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-08-18 15:17:30 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-08-18 15:17:47 หมอกบ่วาย 60 / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________