เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/271 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุพิศ  ชิ้นสร้อย อายุ (Age) : 68 ปี 5 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 2

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-08-18 ถ่ายเหลว ปวดบิดท้อง ท้องอืด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-08-18 14:41:03 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-08-18 14:41:20 มะเร็งปอด 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________