เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/221 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุริยา  บุญงอก อายุ (Age) : 57 ปี 0 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-06-30   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-06-30 15:10:10 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2014-06-30 15:10:28 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-06-30 15:10:38 หมอกบ่วาย 60 / CC   2014-06-30 15:10:48 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2014-06-30 15:11:02 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2014-06-30 15:11:12 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________