เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/094 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย มนูญ  พันธุ์เหล็ก อายุ (Age) : 62 ปี 0 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-05-25 มีก้อนชายโครงซ้าย ผป กินอาหาร น้ำ อาเจียน ประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผ่าตัดแล้ว   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________