เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/097 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง เดือนไทย  อุดม อายุ (Age) : 56 ปี 4 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-03-26   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-03-26 15:48:59 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2014-03-26 15:49:06 น้ำสาบาน 50 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________