เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/085 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สง่า  ฉัตรกระโทก อายุ (Age) : 69 ปี 10 เดือน 1 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-03-20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-03-20 16:26:02 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 3 / ช้อนชาครึ่ง   2014-03-20 16:26:12 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2014-03-20 16:26:20 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2014-03-20 16:26:30 หมอกบ่วาย 60 / CC   2014-03-20 16:26:46 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2014-03-20 16:26:55 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2014-03-20 16:45:28 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2014-03-20 16:45:37 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2014-03-20 16:45:44 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-03-20 16:45:52 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2014-03-20 16:45:59 วิตามินซี 2 / เม็ด   2014-03-20 16:46:06 FBC 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________