เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/053
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บุญเหลื่อม  เคนรักษา
อายุ (Age) : 63 ปี 5 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2014-02-21 ผป.เป็นมะเร็งตับระยะสุดท้าย
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2014-03-02 14:48:05 ยามะเร็ง 2 / เม็ด
  2014-03-02 14:48:21 น้ำสาบาน 50 / ซีซี
  2014-03-02 14:48:32 หมอกบ่วาย 50 / CC
  2014-03-02 14:48:53 ยาขาว 15 / ช้อนชา
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________