เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/049 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุพัน  นามเกษ อายุ (Age) : 69 ปี 9 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-02-15 ผป.เป็นมะเร็งตับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-02-16 15:55:57 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 2 / ช้อนชาครึ่ง   2014-02-16 15:56:12 ยามะเร็ง 2 / เม็ด   2014-02-16 15:56:26 น้ำสาบาน 30 / ซีซี   2014-02-16 15:56:39 หมอกบ่วาย 30 / CC   2014-02-16 15:56:55 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2014-02-16 15:57:20 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2014-02-16 15:57:27 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2014-02-16 15:57:36 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-02-16 15:57:44 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2014-02-16 15:57:52 FBC 2 / เม็ด   2014-02-16 15:57:59 วิตามินซี 2 / เม็ด   2014-02-16 15:58:24 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด   2014-02-16 15:58:34 จันทน์ลีลา 2 / เม็ด   2014-02-16 15:58:46 ยาขาว 15 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________