เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.69/021 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เฉลิม  อินทาร์ภู อายุ (Age) : 62 ปี 2 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2026-05-17 -มะเร็ง 60*2 -บำรุงธาตุ60*2 -สาบาน 60*2 -แก้คันฯ 60*2 -ยาขาวพอก -กัญชา 97/63 75 37 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________