เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/104 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : แม่ชี สุวรัตน์  จงใจหาญ อายุ (Age) : 49 ปี 1 เดือน 30 วัน   การวินิจฉัยโรค  Leukemia    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2026-02-09 -มะเร็ง60*2 -บำรุงธาตุ 60*2 -สาบาน 100*2 -สมานฉันท์ 60*2 -เม็ดครบ2*2 -ต่อมน้ำเหลือง2*2 137/76 100 36.2 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________