เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/108 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย บัญญัติ  ฉลาดทำ อายุ (Age) : 64 ปี 6 เดือน 22 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2025-12-04 -ยามะเร็ง 100 * 2 -ยาบำรุงธาตุ 60 * 2 -ยาสามัญ 100 * 2 -ยามะเร็งข้างหู 60 * 2 -ยาสมานฉันท์ 60 * 2 -อยากขาวพอก 167/104 70 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________