เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/096 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง พิน  ศรีพิลา อายุ (Age) : 74 ปี 3 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2025-11-22 -ยามะเร็ง 200 * 2 -บำรุงธาตุ 60 * 2 -สาบาน 100 * 2 -ข้างหู 60 * 2 -สมานฉันท์ 60 * 2 -เม็ดครบ 2 * 2 -หมอพร 2 * 2 -ต่อมน้ำเหลือง 2 * 2 144/57 99 - -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________