เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/502 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ทองหล่อ  รักสุดที อายุ (Age) : 77 ปี 2 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-24 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-30 11:37:05 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-10-30 11:37:27 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-10-30 11:37:44 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2010-10-30 11:38:01 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-30 11:38:13 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-30 11:38:26 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2010-10-30 11:38:39 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-10-30 11:38:50 หมอกบ่วาย 200 / ซีซี   2010-10-30 11:39:01 FBC 2 / เม็ด   2010-10-30 11:39:12 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________