เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/105 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิพนธ์  ด้วงปั้น อายุ (Age) : 56 ปี 9 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 white puffer jacket monclermoncler the real realmoncler coatyellow moncler coat cincinnati reds adjustable hat company green black womens asics gel hyper 33 oakley frogskins rossirb4165 justin classicoakley sweep lensesoakley portal x deep water adidas y3 sort and redadidas samba navy bluenike 270 airmizuno wave phantom 2 volleyball air jordan 1 nero toe legit checkshox tl nova 2 sneaker in whiteadidas gazelle chaussures blancstussy nike shox blanc transorgs transorgs transorgs transorgs transorgs   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________