เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/105 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิพนธ์  ด้วงปั้น อายุ (Age) : 56 ปี 9 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 nike free 30 v4 kvinners blue hvit silvernike bred 11nikelab payaa womens all blackreebok classic legacy sneaker noir monsters inc knit hat pattern sewing machine jordan 1 pine christian louboutin just nodo 85 red sole sandalslouboutin mens sneakers spikesmatching red bottoms for him and herchristian louboutin pink suede pumps texas rangers foam hat ingredientscheap rockstar hatsoakland as bobble hat reviewsauthentic new era fitted hats 2016 moncler special edition jacketmoncler rassosbadyfurmoncler backstage jacket filigrania filigrania filigrania filigrania filigrania   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________