เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/105 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิพนธ์  ด้วงปั้น อายุ (Age) : 56 ปี 9 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 nike lunarlon 30 grey shoes for sale sooner clothing moncler hooded down jacketmoncler lans jacket salemoncler jacket kidsmoncler lanoux hooded gilet cleveland indians new era mlb pop reflective 39thirty cap adidas shoes white with blue stripes adidas originals zx 700 carbon solid greynike flyknit 4 biancanike jr mercurial superfly 6 elitehuarache dark grey droitausommeil droitausommeil droitausommeil droitausommeil droitausommeil   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________