เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.66/041 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ฉลอง  ไชยโคตร อายุ (Age) : 52 ปี 0 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 http://dealairline.com/blog/2016/02/25/mobile-productivity-bundle-from-microsoft-store-belkin-mini-display-port-to-hdmi-adapter-from-microsoft-store-wwe-2k16-xbox-one-from-xbox-brooks-brothers-platinum-mastercard-from-brooks-brothers/ supreme new york supreme new york supreme new york supreme new york supreme new york   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________