เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.66/041 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ฉลอง  ไชยโคตร อายุ (Age) : 52 ปี 0 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 http://www.usa.bbs.net/bbs/01/968940.html?nf=1 off white outlet off white outlet off white outlet off white outlet off white outlet   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________