เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/105 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิพนธ์  ด้วงปั้น อายุ (Age) : 56 ปี 9 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 silk birthday dress adidas copa mundial white black orangenike flyknit racer schwarz white releaseblack white nike mercurial superfly cr7 shoesnew balance 1500 rosso flag spigen 5s case elite fernando velasco youth throwback jersey pittsburgh steelers 61 80th anniversary alternate gold black nfl pittsburgh pirates hat white line ambush x dunk high lethal pink ilovejay ilovejay ilovejay ilovejay ilovejay   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________