เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/007 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ พระพยอม  ศรีเมือง อายุ (Age) :   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 best sunglasses brand cheapaluminum magnesium men polarized sunglasseschrome hearts eyewearrevant replacement lenses for oakley holbrook ivy park super sleek sneakers slip dress with buttonsguipure lace dressdark teal long dressulla johnson ayita dress cropped t shirt loose nike sb negro on negronike jordan 4 pure moneynike hommess air jordan retro 3 og basketbtout chaussureskobe 10 elite low blue and gold liverpool white shirtnew york yankees stuffdeshazor everett 22 jersey for cheapbroncos suit jacket lawnpink lawnpink lawnpink lawnpink lawnpink   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________