เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/164 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง รัตนาภรณ์  ประทุมศิริ อายุ (Age) : 60 ปี 7 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Cervic    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 red bottom pantschristian louboutin nude sandalsred sore on bottom of footpink red bottoms new york rangers shirt nike elite bears jersey for cheap burberry reversible tote haymarketashby burberryburberry nova check hobo bagburberry olympia card case white coach tabbyfake mk backpackcoach zip card case whitebolso tote beck michael kors nike vomero 5 vast greynike air jordan 11 retro low infrarotkd 9 olympic shoesmujeres nike free viritous corriendo zapatos blanco filigrania filigrania filigrania filigrania filigrania   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________