เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/169 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง นิภาวัลย์  ลุนาบุตร อายุ (Age) : 60 ปี 9 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 black air jordan 2adidas nemeziz 181 greynew balance 574 svart and hvit mennnsnike kyrie 7 royal blue new era chicago bulls for cheap under armour charged bandit tr purple bracelet pandorashooting star pandora ringpandora jewelry crown ringpandora snow air jordan 4 noir cehommest 2012sort pink jordan retro 13uk black sale mens asics gel kinseiyeezy 350 v2 mono ice adidas zx flux verde camomens adidas gazelle light blue noir2013 nike air max blanc hommesair maxes women filigrania filigrania filigrania filigrania filigrania   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________