เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/105 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิพนธ์  ด้วงปั้น อายุ (Age) : 56 ปี 9 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 adidas gazelle og oransje svartair jordan 6 varsity rosso biancanike mercurial boots 2020 blancjordan retro 7 negro and gris magnum pi baseball capair jordan knit hat usathe hundreds boonie hat greyboston red sox memorial day hat 2017 7 rounds north face teddy bear jacketthe north face balfron jacketnorth face triclimate girlsthe north face 800 fill down michael kors tote voyagercoach f59112michael kors carine large satchelmichael kors black jacket gold zipper filigrania filigrania filigrania filigrania filigrania   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________