เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/173 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย โอริส  ลอดลันดา อายุ (Age) : 52 ปี 8 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hcc    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 pink bills jersey for cheapdolphins 2019 uniforms for cheapvikings sweater for cheapmarcedes lewis 89 jersey high top red kobesnike huarache ultra triple sortjordan 6 rings rouge blancair foamposite one black anthracite nike air force mid flyknitred weatherman foampositeair jordan 5 white and silberadidas nmd black white red blue redskins t shirt walmart for cheaplem barney jersey for cheapchelsea shirt 2009 for cheapgrimaldi rocco 22 jersey for cheap lacarspotting lacarspotting lacarspotting lacarspotting lacarspotting   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________