เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/131 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  บุญมี  อุทัยเลิศทรัพย์ อายุ (Age) : 64 ปี 1 เดือน 30 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 sloth pandora charm adidas cadet trainers white wedding gown with removable skirtgreen simple dresscute lady clothes90s strappy dress famous heels with red bottoms brisbane lions away jersey winlar clothing besafeab besafeab besafeab besafeab besafeab   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________