เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.64/018 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ชวน  ดวงสุ อายุ (Age) : 66 ปี 0 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 air jordan 33 red and blackblack & yellow jordan 12 noiradidas superstar plata frontnike mercurial superfly fg all grey red washington wizards mitchell ness nba dripped snapback cap white bridesmaid gown poland soccer shirtdee ford jersey 49ersbayern m鐓ich clothingnba new jersey design wholesale tan phillies hat washington nationals college hats 5e massamuscle massamuscle massamuscle massamuscle massamuscle   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________