เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/015 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ฝ้าย  แก้วบุตร อายุ (Age) : 80 ปี 9 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-01-16   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2014-01-16 14:14:36 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2014-01-16 14:14:49 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.   2014-01-16 14:15:01 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2014-01-16 14:15:11 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2014-01-16 14:15:23 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2014-01-16 14:15:32 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2014-01-16 14:15:41 FBC 2 / เม็ด   2014-01-16 14:15:50 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________