เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/001
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง วิลาวัลย์  ทาสี
อายุ (Age) : 43 ปี 8 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 1
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2014-01-02 ปวดจุกแน่นท้อง รับประทานไม่ได้ อ่อนเพลีย
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2014-01-04 12:36:42 ยามะเร็ง 100 / ซีซี
  2014-01-04 12:37:01 น้ำสาบาน 30 / ซีซี
  2014-01-04 12:37:16 ล้างโรค 200 / ซีซี
  2014-01-04 12:37:32 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2014-01-04 12:38:03 บำรุงหัวใจ 1 / ชช.
  2014-01-04 12:38:25 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________