เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/435 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สำรอง  วิลาศรี อายุ (Age) : 77 ปี 1 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 2

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-25 บันปวดก้อนที่เต้านมข้างซ้าย ปอดร้างไปชายโครงด้านหลังไม่แน่นทัอง ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ผป เป็นมะเร็งเต้านมด้านซ้าย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________