เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/419 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  กิติพงษ์  ลาคำ อายุ (Age) : 86 ปี 11 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________