เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/150 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว วลัยทิพย์  แก้วดวงใจ อายุ (Age) : 60 ปี 2 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 gray pink adidas zx 750 sneakers canada dark pink shirt outfit female nike vikings aj5 fire red nike phantom gt elite 3d fg elite steve weatherford mens jersey new york giants 5 lights out black nfl kaasajans kaasajans kaasajans kaasajans kaasajans   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________