เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/415 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย มี  นามดันฮี อายุ (Age) : 12 ปี 1 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-13   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-12-13 15:39:32 ล้างพิษแก้ว 7 ดวง 3 / ช้อนชาครึ่ง   2013-12-13 15:39:42 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2013-12-13 15:39:52 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-12-13 15:40:50 หมอกบ่วาย 60 / CC   2013-12-13 15:41:05 แก้คันกันเหลือง 100 / CC   2013-12-13 15:41:15 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-12-13 15:41:28 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2013-12-13 15:41:57 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-12-13 15:42:04 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-12-13 15:42:10 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2013-12-13 15:42:17 FBC 2 / เม็ด   2013-12-13 15:42:30 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________