เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.56/382 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย โสพันธ์  ทองวิเศษ อายุ (Age) : 75 ปี 7 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2013-12-11   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2013-12-11 15:23:55 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2013-12-11 15:24:03 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2013-12-11 15:24:11 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2013-12-11 15:24:20 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2013-12-11 15:24:31 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2013-12-11 15:24:37 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2013-12-11 15:24:44 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2013-12-11 15:25:22 ยาเม็ดลดบวม 2 / เม็ด   2013-12-11 15:25:35 มะเร็งประสาท 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________