เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.65/113
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว บุญยวีร์  วสุจรัสโรจน์
อายุ (Age) : 52 ปี 6 เดือน 21 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
0000-00-00 I want to get across my admiration for your generosity for persons who require help on your niche. Your real dedication to getting the solution along became amazingly informative and have in every case helped regular people like me to reach their dreams. Your entire warm and friendly guide can mean much a person like me and further more to my office workers. Regards; from each one of us. golden goose golden goose golden goose golden goose golden goose
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________