เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.65/130 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ยุทธพงษ์  กิติศรีวรพันธ์ อายุ (Age) : 34 ปี 7 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  Leukemia    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2022-11-04 มะเร็ง60 บำรุงธาตุ60 สาบาน100 ต่อมน้ำเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________