เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.65/115 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย มณี  จันทโชติกุล อายุ (Age) : 71 ปี 11 เดือน 30 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2022-10-04 มะเร็ง60 บำรุงธาตุ60 สาบาน100 เม็ดครบ ยาขาวพอก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________